ลงทะเบียนสำหรับตัวแทน SuperS

ข้อมูลส่วนตัว

เลขบัตรประชาชนต้องเป็นตัวเลข 13 หลัก
กรุณาเลือกคำนำหน้า
กรุณากรอกชื่อ
กรุณากรอกนามสกุล
กรุณาเลือกการศึกษา

ที่อยู่อาศัย

กรุณาเลือกประเภทที่อยู่อาศัย
กรุณากรอกบ้านเลขที่
กรุณาเลือกจังหวัด
กรุณาเลือกเขต/อำเภอ
กรุณาเลือกแขวง/ตำบล
กรุณากรอกรหัสไปรษณีย์

ข้อมูลการติดต่อ

กรุณากรอกโทรศัพท์มือถือ
กรุณากรอกโทรศัพท์บ้าน
กรุณากรอกบัญชี facebook
กรุณากรอกบัญชี Line ID
กรุณากรอกอีเมล์
กรุณากรอกอีเมล์

ลักษณะของสถานที่การให้บริการ

กรุณาเลือกสถานที่การให้บริการ

ข้อมูลสถานประกอบการ (ข้อมูลส่วนนี้จะปรากฎในส่วนของใบเสร็จรับเงิน/ใบกำกับภาษีอย่างย่อ)

กรุณากรอกชื่อสถานประกอบการ
กรุณากรอกเลขที่ผู้เสียภาษี
กรุณาเลือกจังหวัด
กรุณาเลือกเขต/อำเภอ
กรุณาเลือกแขวง/ตำบล
กรุณากรอกรหัสไปรษณีย์
กรุณากรอกโทรศัพท์ร้าน
ลงทะเบียนไม่สำเร็จ! กรุณาตรวจสอบข้อมูลการลงทะเบียนอีกครั้ง
ลงทะเบียนสำเร็จ